CASO CLÍNICO
DÍA # 1
Datos de identificación
Nombre: M.F.G.P.
Sexo: Femenino
Edad: 66 años
Peso: 69 kg
Consulta por: “Los exámenes”
Nombre: M.F.G.P.
Sexo: Femenino
Edad: 66 años
Peso: 69 kg
Consulta por: “Los exámenes”
Paciente consulta con historia de +/- 1 mes de disuria ocasional. No elevación de la temperatura. No otra sintomatología.
Refiere que acudió a consulta donde médico particular, quien le indica Urocultivo que reporta E. coli con más de 100,000 UFC y por dicho resultado le indica Gentamicina 160 mg IM c/día por 7 días.
Consulta este día debido a que manifiesta que no tiene dinero para el mismo y desea éste sea proporcionado por la UCSF.
Refiere que acudió a consulta donde médico particular, quien le indica Urocultivo que reporta E. coli con más de 100,000 UFC y por dicho resultado le indica Gentamicina 160 mg IM c/día por 7 días.
Consulta este día debido a que manifiesta que no tiene dinero para el mismo y desea éste sea proporcionado por la UCSF.
Antecedentes personales
• Diabetes mellitus desde hace 30 años. Manejada con Glibenclamida 5 mg VO c/día.
• Última glicemia 146 mg/dl (de hace 2 meses)
• Hipertensión arterial desde hace 6 años, manejada con Enalapril 20 mg VO c/día
• No historia de alergias.
• No antecedentes quirúrgicos.
Examen físico
TA 140/90 FC 84 X´ FR 16 X´ T°: 37° C
Paciente en la séptima década de la vida, conciente, orientada globalmente, normohidratada, biotipo corporal pícnico.
Al examen físico no hay mayores alteraciones.
Se auscultan pulmones ventilados, clínicamente limpios, no ruidos adventicios.
Cardiovascular, con ritmo regular, no soplos, no frotes.
Abdomen (-)
Urocultivo:
Positivo a E. coli con + de 100, 000 UFC
Sensible a: Imipenem, Linezolid, Gentamicina
Resistente a: TMP-SMX, Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Amoxicilina-ácido clavulánico, Nitrofurantoína.
Dx: IVU
Plan:
• Pruebas renales previo a inicio de antibioticoterapia.
• Control con exámenes.
DÍA # 2
Consulta nuevamente y se reporta Creatinina de 1,4 mg/dl
Con base a lo anterior, y recuerde que usted es un médico en Servicio Social en una UCSF de El Salvador, responda:
• Pruebas renales previo a inicio de antibioticoterapia.
• Control con exámenes.
DÍA # 2
Consulta nuevamente y se reporta Creatinina de 1,4 mg/dl
Con base a lo anterior, y recuerde que usted es un médico en Servicio Social en una UCSF de El Salvador, responda:
¿Cuál es la mejor conducta a seguir?
¿Iniciaría tratamiento? Sí ó No ¿Porqué?
¿Referiría a paciente?
EDITO: En su UCSF tiene Gentamicina.
.
.
Lo refiero... 1ro no puedo dar antibiotico IV en mi UCSF pq NO HAY!!! 2do la creatinina + antecedentes... 3ro: a lo que disque tengo es resistente.... PACIENTE BATEADISIMO! por eso prefiero el 3er nivel!
EDITO: En su UCSF tiene Gentamicina.
Y cuanto pesa? Para sacarle la TFG por Cockroft Gault y ver en q estadio de enfermedad renal se encuentra.
Y solo le ajustamos la dosis de acuerdo al estadio
Editado: 69 kg.
De acuerdo, solo hay que ajustar la dosis según la depuración renal y aplicarla, o vamos a poner motivo de referencia: no tengo calculadora, jejeje, claro que sería ideal tener niveles plasmáticos del medicamento, pero tampoco soñemos, encontré esta tabla por ahi, en cierto manual:
Dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal según el clearance de creatinina (Cl Cr):
Gentamicina
dosis mg/kg Intervalo CL/Cr mayor de 50 ml/min dosis Cl/Cr 10-50 ml/min
1.5 igual 12-24
Gentamicina
.
ups, no salió bien la tabla, lo siento
Como ya dijeron, depuración de creatinina es lo primero.
Ya con eso, ajustas la dosis según el resultado. Claro, también la referís por insuficiencia renal de ser necesario. (Aunque quizá SI sea necesario por la nefropatía diabética e hipertensiva jeje)
Primero hay q establecer adecuadamente el Dx de IVU, preguntar por otros síntomas asociados a IVU: poliaquiuria, nicturia, hematuria, oliguria, mareos, náuseas, lumbalgia, dolor pélvico, entre otros y algunos diferenciales como: no necesariamente disuria, sino tal vez ardor en genitales, prurito genital, leucorrea, secreciones, masas; por qué pues un Urocultivo podría ser un falso positivo y digo esto por no haber otro síntoma más q disuria, puede haber contaminación de la muestra miccional al no haber una adecuada recolección: aseo genital, tomarlo a medio chorro, en recipiente estéril y no tardar más de 30 min entre toma y análisis de la misma. Todo esto porque podría ser una vulvovaginitis, tomando en cuenta q el mal aseo de muchas mujeres hace q se contaminen su tracto genitourinario tras el aseo despues de la micción.
Establecido lo anterior y no habiendo dudas del Dx se establece la TFG estimada por la fórmula de Crockoft-Gault q para la pte sería de 80.59 ml/min y teniendo en cuenta su edad se espera q haya una disminución de su TFG en + ó - 26 ml según Guyton-Hall (1ml x año a partir de los 40) o 36ml según Harrison (a partir de los 30) lo que nos daría por sus factores de riesgo HTA y DM-2 una IRC-E1 no necesita reducción de la dosis de Gentamicina, pero sí mejor control de HTA aumentando la dosis del Enalapril a 20mg VO c/12h y control de TA en 1 semana si no hay mejoría y creemos q ha cumplido el tx agregar un diurético Furosemida, tomando en cuenta las posibles alteraciones del perfil glicémico, si se cuenta con otro antihipertensivo en la UCSF como los Calcioantagonistas sería mejor el cambio entonces; y respecto a la DM-2 pues tomar HbA1c para saber como ha sido el control glicémico y de ser posible mejor usar Metformina iniciando con 850mg VO c/día y control en un mes.
Importante realizar Urocultivo al finalizar ATBterapia o por lo menos un EGO, bueno eso creo yo.