Standards in Diabetes Care 2012: Evaluación inicial de pacientes con DM

El equipo médico debe ser conformado por enfermeras, nutriólogos, farmacéuticos e incluso psicólogos todo esto es debido a que el paciente con recién diagnostico de DM o sobre todo aquellos con mal apego al tratamiento, sufren un cambio bio psicosocial el cual afecta su vida diaria y puede influir en la respuesta al tratamiento e incluso al pronostico de vida.

Si no se establece una buena relación medico-paciente-familia del paciente la tasa de recidivas y de fracasos terapéuticos es muy alta, ninguna guía enseña sobre estos puntos tan esenciales en la DM pero es de obligación medica buscar la mejor manera en que el paciente se sienta en confianza para con el medico tratante.

Debemos hacer un diagnostico temprano de la DM y controlar las diversas variables que a continuacion se revisan.
Control de la glucemia:
Valoración del control glucémico:

Hay 2 maneras que son recomendadas por la ADA para el control de la glucosa: El monitoreo propio del paciente (MPP) y la HbA1C junto con la glucosa intersticial o también llamada glucometria capilar.

 Recomendaciones:

    El MMP debe ser realizado al menos 3 veces al día en pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina como en pacientes con DM1.
    Aquellos pacientes que usan con menos frecuencia las inyecciones de insulinas, no insulino terapia o nutrición medica sola, el MMP puede ser útil como guía de manejo y tratamiento.
    Para alcanzar objetivos de glucosa post prandial, el MMP postprandial es el apropiado.
    El monitoreo continuo de la glucosa en conjunto con regímenes intensos de insulina pueden ser útiles para disminuir la HbA1C en adultos mayores de 25 años con DM Tipo 1.


¿De donde salen estas recomendaciones?

 Múltiples estudios han demostrado que aquellas personas tratadas con insulina y que llevan un estricto control de la medición de la glucemia incluido el MMP muestra mejores resultados en todos los aspectos en relación con la prevención de las complicaciones agudas y crónicas.

El MMP permite al paciente evaluar su respuesta al tratamiento, lo que psicológicamente puede ser muy útil al observar que los objetivos se están alcanzando.

El MMP es especialmente importante en pacientes con manejo a base de insulinas debido a que permite la detección de los episodios de hipoglucemia y de hiperglucemia.

Los pacientes con diagnostico de DM1 se ven mas beneficiados con el uso del MMP que aquellos con el diagnostico de DM2.

No se han encontrado metas para los pacientes con DM2 en cuanto al numero de veces que se debe realizar la medición de la glucemia al día.

Múltiples estudios han demostrado que la eficacia y el costo del MMP en pacientes con DM2 es cuestionable.

Los pacientes deben ser orientados en cuanto a como el tipo de vida que lleven día con día va a tener impacto en la dosis de insulina que se van a aplicar, es decir, si se hace ejercicio o no, si se come alimentos lo suficiente o no, la dosis de insulina puede variar día con día según los requerimientos y esto debe ser explicado CON DETALLE.
HbA1C

 Recomendaciones:

    Realizar pruebas de control de HbA1C al menos 2 veces al año en pacientes que están cumpliendo con los objetivos del tratamiento.
    Realizar pruebas trimestrales en pacientes que han recibido cambios y modificaciones en la terapia y que no han cumplido los objetivos del tratamiento.

Debido a que la HbA1C es el reflejo del comportamiento de la glucemia de meses atrás, es un buen predictor del estado general del paciente, es fiable al momento de predecir la aparición de complicaciones crónicas, por esta razón se puede y debe ser individualizado el numero de veces por año que debe ser solicitado este estudio.

 La medición de la HbA1C puede tener sus limitaciones:

    Hemolisis
    Perdida de sangre.
    Variantes de la hemoglobina.
    Trasfusiones.
    Neoplasias sanguíneas.

Estas son todas las recomendaciones que se deben hacer en consulta medica para la evaluación del paciente diabético:

1.- Historia clínica:

    Edad y características de cómo se hizo el diagnostico de DM
        asintomático,
        hallazgo de laboratorio,
        debut con complicaciones agudas como la cetoacidosis o el estado hiperosmolar.
    Hábitos físicos, ejercicio frecuente, hábitos alimentarios, estado nutricional, variaciones del peso.
    Educación sobre que es la DM.
    Revisiones sobre los tratamientos previos en caso de tenerlos.
    Historia de la HbA1C, modificaciones y relación con la eficacia o el fallo de ese tratamiento.
    Tratamiento actual de la DM incluyendo:
        medicamentos,
        apego al manejo,
        plan de alimentación,
        plan de actividad
        disponibilidad del paciente al cambio del estilo de vida.
    Resultados del registro de la glucosa.
    Cetoacidosis diabética en caso de haberla presentado:
        causas,
        severidad,
        frecuencia.
    Episodios de hipoglucemia, causas y síntomas.

Historia de las complicaciones de la diabetes:

    Microvascular:
        retinopatía,
        nefropatía,
        neuropatía:
        sensibilidad,
        lesiones en pie,
        lesiones autonómicas,
        disfunción sexual,
        gastroparesias
    Macrovascular:
        enfermedad vascular cerebral,
        enfermedad cardiaca.

Otros: Problemas psicosociales, enfermedad dentaria.

2. Examen físico:

    Peso, altura, índice de masa corporal.
    Tensión arterial, incluidos los valores ortostaticos.
    Palpación tiroidea.
    Examen de la piel ( en busca de acantosis nigricans, en busca de sitios de inyección de la insulina)
    Examen del pie cauteloso:
        inspección,
        palpación de pulso tibial y pedio posterior,
        presencia o ausencia de los reflejos Aquileo y patelar,
        determinación de propiocepcion,
        vibración,
        sensación al monofilamento.

3. Exámenes de laboratorio:

    HbA1C si n hay resultados de 3 meses a la fecha de la consulta.
    LDL, HDL, Colesterol, Triglicéridos, VLDL.
    Pruebas de función hepática.
    Pruebas de función renal.
    Tasa de filtración glomerular.
    Hormona estimulante de la tiroides en pacientes con DM1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 años.

4. ¿Cuándo referir?

    Oftalmólogo anualmente.
    Odontólogo.
    Psicólogo si lo necesita.
    Nutriólogo.

Fuente: Standars of Medical Care in Diabetes 2012 (Texto original, en inglés)